iktatóbélyegző	Illetékbélyeg helye	

BIRTOKVÉDELMI KÉRELEM

Címzett: Jászszentlászlói Közös Önkormányzati Hivatal Jegyzője
6133 Jászszentlászló, Dózsa Gy. u. 8.

A Kérelmező adatai

Kérelmező neve:	_______________________________________
Kérelmező címe, székhelye (levelezési címe):	_______________________________________
	_______________________________________
Képviselő neve:	_______________________________________
Képviselő címe:	_______________________________________
	_______________________________________

Ellenérdekű fél neve:	_______________________________________
Ellenérdekű fél címe, székhelye:	_______________________________________
	_______________________________________

A kérelem tartalma

A birtokvitával érintett dolog megjelölése (birtokvédelmi eljárás megindításának alapjául szolgáló tényállás ismertetése):

A jegyző illetékességét megalapozó tények, birtoksértő magatartás elkövetésének helye:

	

A birtoksértés időpontja:

A jegyző döntésére irányuló kifejezett kérelem:

	

A kérelem és annak határidőben való benyújtása alapjául szolgáló tények:

	

A kérelemhez mellékelni kell a kérelemben foglalt tények igazolására szolgáló bizonyítékokat.

Egyéb megjegyzés:

Az eljáráshoz szükséges 3.000,- Ft, azaz ____________________(betűvel) forint eljárási illeték leróva.

Kelt:_______________, _______év________hónap______nap

 	________________________________
 	aláírás